公通字[1995]11号
颁布日期：19950213 实施日期：19950213 颁布单位：公安部
各省、自治区、直辖市公安厅、局：
为保障公安机关认真贯彻实施《国家赔偿法》，及时、正确地办理各类赔偿案件，保护公民、法人和其他组织依法取得国家赔偿的权利，保障、促进公安机关和人民警察依法行使职权，根据《国家赔偿法》和《国务院办公厅关于实施＜中华人民共和国国家赔偿法＞的通知》（国办发［１９９４］１０６号）精神，现就公安机关贯彻实施《国家赔偿法》的有关问题通知如下：
一、各级公安机关要加强对本机关及所属部门实施《国家赔偿法》工作的领导，切实保障公民、法人和其他组织依法取得国家赔偿的权利。《国家赔偿法》的实施，是加强社会主义民主和法制建设的一项重大措施，不仅为保护公民、法人和其他组织取得国家赔偿的权利提供了明确的法律依据，而且对于监督、促进公安机关和人民警察严格执法，加强公安机关兼政建设，密切警民关系，维护社会安定，都有重大意义。各级公安机关和各业务部门的领导，都要高度重视和认真负责地抓好《国家赔偿法》的实施工作，及时研究解决赔偿工作中的有关问题，通过实施《国家赔偿法》，进一步加强公安机关内部的执法指导、监督和检查工作，加强对民警的法制教育和培训，提高严格执法、依法行使职权的自觉性。各级公安机关决定和执行的涉及人身权和财产权的各种处罚和强制措施都要制定完善的操作程度和健全的内部制约制度，使各项公安执法活动在规范化、制度化的轨道上运行，杜绝和减少公安机关和人民警察违法侵权行为的发生。
各级公安机关及其所属各业务部门对于在打击刑事犯罪和进行治安、行政管理过程中发生的侵犯公民、法人和其他组织合法权利的行为，必须主动、及时地进行纠正。对被侵权人造成损害依法应当赔偿的，要主动按照《国家赔偿法》的规定予以赔偿，并做好善后工作。
二、各级公安机关的赔偿工作应根据国办发［１９９４］１０６号文件的要求，结合本地实际情况，确定受理赔偿请求的具体工作机构和人员。原则上，公安机关各业务部门负责对本部门承办的违法侵权案件的赔偿工作，在办理赔偿案件过程中，侵权行为的直接责任人员必须回避。此项工作在公安部内部由法制司负责协调和指导。
三、在办理赔偿案件中，需要对有关责任人员追偿赔偿费用和予以纪律处分的，由纪检、监察和干部人事部门按有关规定办理；需要追究刑事责任的，按刑事案件的管辖分工和程序办理。追偿赔偿费用的数额应当按照民警违法侵权的情节、后果和赔偿能力合理确定，并与是否给予行政处分或刑事处分统盘考虑。
四、对行政复议和行政诉讼时一并提出赔偿请求的，按行政复议和诉讼程度及现行公安机关行政复议、行政应诉分工办理。刑事赔偿复议案件参照行政复议程序办理。
五、对于已经依法确认违法侵权事实提出的赔偿请求，自收到赔偿申请书之日起予以受理。对于违法侵权事实尚未得到确认的赔偿请求，被控告有违法侵权的公安机关及有关部门或者上一级公安机关，应当首先对侵权事实和是否违法进行查证，对是否有违法侵权事实作出确认或者不予确认的决定。在违法侵权事实得到确认后，再由负有赔偿义务的机关依照赔偿程度进行赔偿，其确认过程不计算在受理赔偿时限内。
经本级公安机关领导批准，对违法侵权事实尚未得到确认的赔偿申请可转交有关部门或者有权确认的国家机关进行调查确认，也可以告知请求人直接向有关部门或者有权确认的国家机关提出确认的要求。应当由公安机关进行确认的，按申诉控告案件的分工和程序办理。
六、公安机关办理赔偿案件的具体程度，各省、自治区、直辖市公安厅、局可以根据《国家赔偿法》，结合本地实际作出具体规定。待《国家赔偿法》实施一段时间后，条件成熟时，制定统一的、适用于全国的公安机关赔偿工作规定。
以上请各地认真遵照执行，贯彻实施《国家赔偿法》的情况、遇到的重大问题，请及时报部。
附件：公安赔偿法律文书式样一至十及说明（供参考，请各地自行印制）１９９５年２月１３日
关于公安赔偿法律文书的说明
一、本通知所附各种公安赔偿法律文书适用于各级公安机关办理的赔偿案件，各种文书之前加印本级公安机关名称。
二、文书落款日期上加盖开具文书的公安机关印章。
三、文书每一联中的送达时间均由被送达人填写并签名。
四、法律文书尺寸如下：
式样一、二、三长１８厘米，宽１４厘米；
式样四至十长１８厘米，宽１２厘米。
五、《不予受理赔偿申请通知书》适用于：
（１）赔偿请求人与赔偿义务机关不符合法定条件的；
（２）违法侵权事实没有得到依法确认的；
（３）赔偿请求已过法定时效的。
式样一
×××公安局
受 理 赔 偿 审 批 表
赔受字［１９９ ］第 号
┌─┬───┬─────┬──┬─┬──┬─┬──┬─┬─────┬───┐
│请│姓 名│ │性别│ │年龄│ │职业│ │住址或单位│ │
│ ├───┴─────┼──┴─┴──┴─┴──┴─┼─────┼───┤
│求│法人或其他组织名称│ │法定代表人│ │
│ ├───┬─────┴──────────────┼─────┼───┤
│人│地 址│ │ 电 话 │ │
├─┴───┴───┬───────────┬────┼─────┴───┤
│收到赔偿请求书时间│ │赔偿性质│ │
├────┬────┴───────────┴────┴─────────┤
│ │ │
│ │ │
│赔偿请求│ │
│事项、请│ │
│求赔偿事│ │
│实和理由│ │
│ │ │
│ │ │
├────┼───────────────────────────────┤
│ │ │
│承办人员│ │
│意 见│ │
│ │ │
├────┼───────────────────────────────┤
│ │ │
│部门领导│ │
│意 见│ │
│ │ │
├────┼───────────────────────────────┤
│ │ │
│公安机关│ │
│领导审批│ │
│ │ │
└────┴───────────────────────────────┘
式样二
×××公安局
（ ）赔偿案件结案审批表
赔结字［１９９ ］第 号
┌─┬───┬─────┬──┬─┬──┬─┬──┬─┬─────┬───┐
│请│姓 名│ │性别│ │年龄│ │职业│ │住址或单位│ │
│ ├───┴─────┼──┴─┴──┴─┴──┴─┼─────┼───┤
│求│法人或其他组织名称│ │法定代表人│ │
│ ├───┬─────┴──────────────┼─────┼───┤
│人│地 址│ │ 电 话 │ │
├─┴───┴───┬───────────┬────┼─────┴───┤
│ 受理赔偿时间 │ │ │ │
├────┬────┴───────────┴────┴─────────┤
│ │ │
│ │ │
│赔偿请求│ │
│和所根据│ │
│的事实与│ │
│理 由│ │
│ │ │
│ │ │
├────┼───────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│认定的 │ │
│事实和 │ │
│证 据 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
└────┴───────────────────────────────┘
┌───┬────────────────────────────────┐
│ │ │
│ 主 │ │
│ │ │
│ 管 │ │
│ │ │
│ 部 │ │
│ │ │
│ 门 │ │
│ │ │
│ 意 │ │
│ │ │
│ 见 │ │
│ │ │
├───┼────────────────────────────────┤
│ │ │
│ 公 │ │
│ │ │
│ 安 │ │
│ │ │
│ 机 │ │
│ │ │
│ 关 │ │
│ │ │
│ 领 │ │
│ │ │
│ 导 │ │
│ │ │
│ 审 │ │
│ │ │
│ 批 │ │
│ │ │
├───┼────────────────────────────────┤
│ │ │
│备 注│ │
│ │ │
│ │ │
└───┴────────────────────────────────┘
式样三
×××公安局
（ ）刑事赔偿复议案件结案审批表（略）
赔复结字［１９９ ］第 号
式样四
┌─────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ×××市（县）公安局 │
│ 受理赔偿申请通知书 │
│ │
│ ［１９９ ］第 号 │
│ │
│ 申请人姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿电话＿＿＿ │
│ │
│ 工作单位＿＿＿＿＿＿＿住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│ │
│ 法人或其他组织名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│ │
│ 地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│ │
│ 法人代表姓名＿＿＿＿＿＿职务＿＿＿电话＿＿＿＿ │
│ │
│ │
│ 承办部门： │
│ │
│ 承办人： │
│ │
│ 审核人： │
│ │
│ 签发人： │
│ │
│ 填发人： │
│ │
│ │
│ 年 月 日填发 │
└─────────────────────────────┙
存根
┌─────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ×××市（县）公安局 │
│ 受理赔偿申请通知书 │
│ │
│ ［１９９ ］第 号 │
│ │
│ 申请人： │
│ 我局于 年 月 日收到你提出的 赔偿申请， │
│ 经依法审查决定予以受理，特此通知。 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 局长署名 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 年 月 日 │
│ 本通知于 年 月 日送达，申请人（签名） │
│ │
└─────────────────────────────┘
随卷
┌─────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ×××市（县）公安局 │
│ 受理赔偿申请通知书 │
│ │
│ ［１９９ ］第 号 │
│ │
│ 申请人： │
│ 我局于 年 月 日收到你提出的 赔偿申请， │
│ 经依法审查决定予以受理，特此通知。 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 局长署名 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 年 月 日 │
│ 本通知于 年 月 日送达，申请人（签名） │
│ │
└─────────────────────────────┘
送申请人
式样五
┌─────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ×××市（县）公安局 │
│ 不受理赔偿申请通知书 │
│ │
│ ［１９９ ］第 号 │
│ │
│ 申请人姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿电话＿＿＿ │
│ │
│ 工作单位＿＿＿＿＿＿＿住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│ │
│ 法人或其他组织名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│ │
│ 地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│ │
│ 法人代表姓名＿＿＿＿＿＿职务＿＿＿电话＿＿＿＿ │
│ │
│ │
│ 承办部门： │
│ │
│ 承办人： │
│ │
│ 审核人： │
│ │
│ 签发人： │
│ │
│ 填发人： │
│ │
│ │
│ 年 月 日填发 │
└─────────────────────────────┙
存根
┌─────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ×××市（县）公安局 │
│ 不受理赔偿申请通知书 │
│ │
│ ［１９９ ］第 号 │
│ │
│ 申请人： │
│ 我局于 年 月 日收到你提出的 赔偿申请， │
│ 经审查，不符合《国家赔偿法》第 条第 │
│ 款规定，决定不予受理，特此通知。 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 局长署名 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 年 月 日 │
│ 本通知于 年 月 日送达，申请人（签名） │
│ │
└─────────────────────────────┘
随卷
┌─────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ×××市（县）公安局 │
│ 不受理赔偿申请通知书 │
│ │
│ ［１９９ ］第 号 │
│ │
│ 申请人： │
│ 我局于 年 月 日收到你提出的 赔偿申请， │
│ 经审查，不符合《国家赔偿法》第 条第 │
│ 款规定，决定不予受理，特此通知。 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 局长署名 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 年 月 日 │
│ 本通知于 年 月 日送达，申请人（签名） │
│ │
└─────────────────────────────┘
送申请人
式样六
┌─────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ×××市（县）公安局 │
│ 行 政 赔 偿 决 定 书 │
│ │
│ ×公行赔字［１９９ ］第 号 │
│ │
│ 申请人姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿电话＿＿＿ │
│ │
│ 工作单位＿＿＿＿＿＿＿住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│ │
│ 法人或其他组织名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│ │
│ 地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│ │
│ 法人代表姓名＿＿＿＿＿＿职务＿＿＿电话＿＿＿＿ │
│ │
│ 赔偿方式或赔偿金额（大写）： │
│ │
│ │
│ │
│ 承办部门： │
│ │
│ 承办人： │
│ │
│ 审核人： │
│ │
│ 签发人： │
│ │
│ 填发人： │
│ │
│ │
│ 年 月 日填发 │
└─────────────────────────────┙
存根
┌─────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ×××市（县）公安局 │
│ 行 政 赔 偿 决 定 书 │
│ │
│ ×公行赔字［１９９ ］第 号 │
│ │
│ 申请人： │
│ 根据《国家赔偿法》第 条第 款的规定，我局对你 │
│ 提出的 赔偿请求，作出下列决定： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 如不服本决定，可自 年 月 日起三个月内 │
│ 向人民法院提起诉讼。 │
│ │
│ │
│ 局长署名 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 年 月 日 │
│ 本决定书于 年 月 日送达，申请人（签名） │
│ │
└─────────────────────────────┘
随卷
┌─────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ×××市（县）公安局 │
│ 行 政 赔 偿 决 定 书 │
│ │
│ ×公行赔字［１９９ ］第 号 │
│ │
│ 申请人： │
│ 根据《国家赔偿法》第 条第 款的规定，我局对你 │
│ 提出的 赔偿请求，作出下列决定： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 如不服本决定，可自 年 月 日起三个月内 │
│ 向人民法院提起诉讼。 │
│ │
│ │
│ 局长署名 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 年 月 日 │
│ 本决定书于 年 月 日送达，申请人（签名） │
│ │
└─────────────────────────────┘
送申请人
┌─────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ×××市（县）公安局 │
│ 行 政 赔 偿 决 定 书 │
│ │
│ ×公行赔字［１９９ ］第 号 │
│ │
│ 申请人： │
│ 根据《国家赔偿法》第 条第 款的规定，我局对你 │
│ 提出的 赔偿请求，作出下列决定： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 如不服本决定，可自 年 月 日起三个月内 │
│ 向人民法院提起诉讼。 │
│ │
│ │
│ 局长署名 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 年 月 日 │
│ 本决定书于 年 月 日送达，申请人（签名） │
│ │
└─────────────────────────────┘
送财政部门
式样七
┌─────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ×××市（县）公安局 │
│ 不予刑事赔偿决定书 │
│ │
│ ×公行不赔字［１９９ ］第 号 │
│ │
│ 申请人姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿电话＿＿＿ │
│ │
│ 工作单位＿＿＿＿＿＿＿住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│ │
│ 法人或其他组织名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│ │
│ 地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│ │
│ 法人代表姓名＿＿＿＿＿＿职务＿＿＿电话＿＿＿＿ │
│ │
│ 不赔偿理由： ！ 々
│ │
│ │
│ │
│ 承办部门： │
│ │
│ 承办人： │
│ │
│ 审核人： │
│ │
│ 签发人： │
│ │
│ 填发人： │
│ │
│ │
│ 年 月 日填发 │
└─────────────────────────────┙
存根
┌─────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ×××市（县）公安局 │
│ 不予刑事赔偿决定书 │
│ │
│ ×公行不赔字［１９９ ］第 号 │
│ │
│ 申请人： │
│ 我局对你提出的 赔偿请求，经 │
│ 审查，不符合《国家赔偿法》第 条第 款 │
│ 的规定，决定不予赔偿。 │
│ 如不服本决定，可自 年 月 日起三个月内向 │
│ 人民法院提起诉讼。 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 局长署名 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 年 月 日 │
│ 本决定书于 年 月 日送达，申请人（签名） │
│ │
└─────────────────────────────┘
随卷
┌─────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ×××市（县）公安局 │
│ 不予刑事赔偿决定书 │
│ │
│ ×公行不赔字［１９９ ］第 号 │
│ │
│ 申请人： │
│ 我局对你提出的 赔偿请求，经 │
│ 审查，不符合《国家赔偿法》第 条第 款 │
│ 的规定，决定不予赔偿。 │
│ 如不服本决定，可自 年 月 日起三个月内向 │
│ 人民法院提起诉讼。 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 局长署名 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 年 月 日 │
│ 本决定书于 年 月 日送达，申请人（签名） │
│ │
└─────────────────────────────┘
送申请人
式样八
┌─────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ×××市（县）公安局 │
│ 刑 事 赔 偿 决 定 书 │
│ │
│ ×公行赔字［１９９ ］第 号 │
│ │
│ 申请人姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿电话＿＿＿ │
│ │
│ 工作单位＿＿＿＿＿＿＿住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│ │
│ 法人或其他组织名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│ │
│ 地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│ │
│ 法人代表姓名＿＿＿＿＿＿职务＿＿＿电话＿＿＿＿ │
│ │
│ 赔偿方式或赔偿金额（大写）： │
│ │
│ │
│ │
│ 承办部门： │
│ │
│ 承办人： │
│ │
│ 审核人： │
│ │
│ 签发人： │
│ │
│ 填发人： │
│ │
│ │
│ 年 月 日填发 │
└─────────────────────────────┙
存根
┌─────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ×××市（县）公安局 │
│ 刑 事 赔 偿 决 定 书 │
│ │
│ ×公刑赔字［１９９ ］第 号 │
│ │
│ 申请人： │
│ 根据《国家赔偿法》第 条第 款的规定，我局对你 │
│ 提出的 赔偿请求，作出下列决定： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 如不服本决定，可自 年 月 日起三十日内 │
│ 向上一级公安机关申请复议。 │
│ │
│ │
│ 局长署名 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 年 月 日 │
│ 本决定书于 年 月 日送达，申请人（签名） │
│ │
└─────────────────────────────┘
随卷
┌─────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ×××市（县）公安局 │
│ 刑 事 赔 偿 决 定 书 │
│ │
│ ×公刑赔字［１９９ ］第 号 │
│ │
│ 申请人： │
│ 根据《国家赔偿法》第 条第 款的规定，我局对你 │
│ 提出的 赔偿请求，作出下列决定： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 如不服本决定，可自 年 月 日起三十日内 │
│ 向上一级公安机关申请复议。 │
│ │
│ │
│ 局长署名 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 年 月 日 │
│ 本决定书于 年 月 日送达，申请人（签名） │
│ │
└─────────────────────────────┘
送申请人
┌─────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ×××市（县）公安局 │
│ 刑 事 赔 偿 决 定 书 │
│ │
│ ×公刑赔字［１９９ ］第 号 │
│ │
│ 申请人： │
│ 根据《国家赔偿法》第 条第 款的规定，我局对你 │
│ 提出的 赔偿请求，作出下列决定： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 如不服本决定，可自 年 月 日起三十日内 │
│ 向上一级公安机关申请复议。 │
│ │
│ │
│ 局长署名 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 年 月 日 │
│ 本决定书于 年 月 日送达，申请人（签名） │
│ │
└─────────────────────────────┘
送财政部门
式样九
┌─────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ×××市（县）公安局 │
│ 不予行政赔偿决定书 │
│ │
│ ×公刑不赔字［１９９ ］第 号 │
│ │
│ 申请人姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿电话＿＿＿ │
│ │
│ 工作单位＿＿＿＿＿＿＿住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│ │
│ 法人或其他组织名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│ │
│ 地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│ │
│ 法人代表姓名＿＿＿＿＿＿职务＿＿＿电话＿＿＿＿ │
│ │
│ 不赔偿理由： ！ 々
│ │
│ │
│ │
│ 承办部门： │
│ │
│ 承办人： │
│ │
│ 审核人： │
│ │
│ 签发人： │
│ │
│ 填发人： │
│ │
│ │
│ 年 月 日填发 │
└─────────────────────────────┙
存根
┌─────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ×××市（县）公安局 │
│ 不予行政赔偿决定书 │
│ │
│ ×公刑不赔字［１９９ ］第 号 │
│ │
│ 申请人： │
│ 我局对你提出的 │
│ 赔偿请求，经审查不符合《国家赔偿法》第 │
│ 条第 款规定，决定不予赔偿。 │
│ 如不服本决定，可自 年 月 日起三十日内向 │
│ 上一级公安机关申请复议。 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 局长署名 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 年 月 日 │
│ 本决定书于 年 月 日送达，申请人（签名） │
│ │
└─────────────────────────────┘
随卷
┌─────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ×××市（县）公安局 │
│ 不予行政赔偿决定书 │
│ │
│ ×公刑不赔字［１９９ ］第 号 │
│ │
│ 申请人： │
│ 我局对你提出的 │
│ 赔偿请求，经审查不符合《国家赔偿法》第 │
│ 条第 款规定，决定不予赔偿。 │
│ 如不服本决定，可自 年 月 日起三十日内向 │
│ 上一级公安机关申请复议。 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 局长署名 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 年 月 日 │
│ 本决定书于 年 月 日送达，申请人（签名） │
│ │
└─────────────────────────────┘
送申请人
式样十
┌─────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ×××市（县）公安局 │
│ 刑 事 赔 偿 复 议 决 定 书 │
│ │
│ ×公赔复字［１９９ ］第 号 │
│ │
│ 申请人姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿电话＿＿＿ │
│ │
│ 工作单位＿＿＿＿＿＿＿住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│ │
│ 法人或其他组织名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│ │
│ 地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│ │
│ 法人代表姓名＿＿＿＿＿＿职务＿＿＿电话＿＿＿＿ │
│ │
│ 复议结果： │
│ │
│ │
│ │
│ 承办部门： │
│ │
│ 承办人： │
│ │
│ 审核人： │
│ │
│ 签发人： │
│ │
│ 填发人： │
│ │
│ │
│ 年 月 日填发 │
└─────────────────────────────┙
存根
┌─────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ×××市（县）公安局 │
│ 刑 事 赔 偿 复 议 决 定 书 │
│ │
│ ×公赔复字［１９９ ］第 号 │
│ │
│ 申请人： │
│ 我局于 年 月 日收到你对×公刑（不）赔 │
│ 字［１９９ ］第 号决定不服提出的刑事赔偿复议申请， │
│ 经复议作出如下决定： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 如不服本决定，可自收到复议决定书之日起三十日内 │
│ 向人民法院申请赔偿。 │
│ │
│ │
│ 局长署名 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 年 月 日 │
│ 本决定书于 年 月 日送达，申请人（签名） │
│ │
└─────────────────────────────┘
随卷
┌─────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ×××市（县）公安局 │
│ 刑 事 赔 偿 复 议 决 定 书 │
│ │
│ ×公赔复字［１９９ ］第 号 │
│ │
│ 申请人： │
│ 我局于 年 月 日收到你对×公刑（不）赔 │
│ 字［１９９ ］第 号决定不服提出的刑事赔偿复议申请， │
│ 经复议作出如下决定： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 如不服本决定，可自收到复议决定书之日起三十日内 │
│ 向人民法院申请赔偿。 │
│ │
│ │
│ 局长署名 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 年 月 日 │
│ 本决定书于 年 月 日送达，申请人（签名） │
│ │
└─────────────────────────────┘
送申请人
┌─────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ×××市（县）公安局 │
│ 刑 事 赔 偿 复 议 决 定 书 │
│ │
│ ×公赔复字［１９９ ］第 号 │
│ │
│ 申请人： │
│ 我局于 年 月 日收到你对×公刑（不）赔 │
│ 字［１９９ ］第 号决定不服提出的刑事赔偿复议申请， │
│ 经复议作出如下决定： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 如不服本决定，可自收到复议决定书之日起三十日内 │
│ 向人民法院申请赔偿。 │
│ │
│ │
│ 局长署名 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 年 月 日 │
│ 本决定书于 年 月 日送达，申请人（签名） │
│ │
└─────────────────────────────┘
送财政部门
┌─────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ×××市（县）公安局 │
│ 刑 事 赔 偿 复 议 决 定 书 │
│ │
│ ×公赔复字［１９９ ］第 号 │
│ │
│ 申请人： │
│ 我局于 年 月 日收到你对×公刑（不）赔 │
│ 字［１９９ ］第 号决定不服提出的刑事赔偿复议申请， │
│ 经复议作出如下决定： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 如不服本决定，可自收到复议决定书之日起三十日内 │
│ 向人民法院申请赔偿。 │
│ │
│ │
│ 局长署名 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 年 月 日 │
│ 本决定书于 年 月 日送达，申请人（签名） │
│ │
└─────────────────────────────┘
送被申请人